李xC訴x康人壽保險合同糾紛

二審答辯狀

審判長(cháng)、審判員：

四川君定律師事務(wù)所接受答辯人李某的委托，指派侯國君、孫荔萍律師就上訴人x康人壽保險有限責任公司四川分公司上訴的保險合同糾紛一案，答辯如下：

一、涉案爭議條款免除了主險合同約定的保險責任，屬于免責條款。

1、從法律規定及實(shí)質(zhì)內容上看，涉案爭議條款屬于免責條款。

涉案爭議條款即《x康附加安享人生重大疾病保險條款》第2.1條“附加合同生效之日起九十日后，經(jīng)醫院初次確診罹患本附加合同所定義的一種或者多種重大疾病，保險人向被保險人給付重大疾病保險金，主合同和附加合同同時(shí)終止”，該條款表象為“保險合同解除/終止”，但實(shí)為“保險責任免除”�！氨ｋU合同的終止”與“保險責任的免除”并不沖突矛盾，關(guān)鍵是看條款是否不當減輕或者免除了保險人的保險責任。

2、案涉條款免除了主險約定的身故給付和生存給付義務(wù)。

本案主保險“人生兩全保險”，保險期限為終身，被保險人身故時(shí)保險人支付身故保險金；被保險人達到生存給付日即年滿(mǎn)65歲時(shí)，保險人支付生存保險金。同時(shí)合同約定保險人支付身故保險金時(shí)，主險合同終止。人固有一死，保險人支付身故險是必然的，因此主保險合同“人生兩全保險”為實(shí)定合同。

重大疾病保險將主保險的終身保險期限縮短到“重疾險賠償給付時(shí)”，將正常履行的主合同提前終止，免除了保險人生存給付義務(wù)，減輕了保險人的主保險義務(wù)，符合免責條款的特征。同時(shí)，“重大疾病保險”為射幸合同，被保險人李xC患上重大疾病具有偶然性，保險人承保重大疾病保險合同約定的給付保險金的條件是否發(fā)生，均不確定。上訴人通過(guò)涉案爭議條款以附加險合同的履行來(lái)終止主險合同的履行，是用偶然的保險利益否定了必然的保險利益，改變了主合同的合同性質(zhì)，損害了答辯人的保險利益。

3、案涉條款否決了x康附加生命關(guān)懷提前給付（2006）定期壽險條款的合同義務(wù)約定。

附加生命關(guān)懷提前給付條款“非因意外傷害導致本附加合同所定義的全殘，被保險人可向本公司申請提前領(lǐng)取主保險合同的身故保險金。本公司向被保險人給付主保險合同約定的身故保險金后，主保險合同及本附加合同同時(shí)終止�！闭f(shuō)明在被保險人全殘時(shí)，有權提前領(lǐng)取身故保險，此時(shí)主保險合同終止。附加生命關(guān)懷提前給付條款包括了被保險人可以同時(shí)領(lǐng)取重疾保險金和身故保險金。因此，該條款再次印證被保險人領(lǐng)取身故險后，主險合同才終止。如因重大疾病導致全殘，即賠償重疾險，也可以提前賠償身故險。

4、涉案爭議條款對重疾險進(jìn)行賠付之后，主合同終止，將主險與附加險分別賠付更改為主險與附加險僅賠付一種，減輕了保險人的責任。根據《保險法司法解釋二》第九條之規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”之規定，案涉條款屬于“免除保險人責任的條款”。 

5、上訴人作為案涉條款的提供者，應對其作出不利的解釋

本案中，格式合同的雙方當事人對涉案爭議條款是否是“免責條款”產(chǎn)生了爭議�！逗贤�法》第四十一條：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋�！鄙显V人認為該條款僅是關(guān)于“保險合同解除/終止”的約定，而答辯人認為是“免責條款”，依據該規定應作出對上訴人不利的解釋?zhuān)瑧�認定為“免責條款”。

二、涉案條款是格式條款，保險人未盡說(shuō)明義務(wù)，該條款對答辯人不發(fā)生效力。

1、案涉條款屬于格式條款，保險人應當做特別提示說(shuō)明義務(wù)。

《中華人民共和國合同法》第三十九條第二款規定:"格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對方協(xié)商的條款。"案涉條款系格式條款。

格式條款的提供者從維護自身利益出發(fā)，事先擬定好相應的條款，對各項條款比較熟悉。特別是有關(guān)免除或者限制自己責任的內容，更是經(jīng)過(guò)反復研究，唯恐自己承擔過(guò)多的責任；而合同另一方，對格式條款的內容事先不知，且格式條款的內容又多又細。又特別是對保險合同中的免責條款往往表述得似是而非，生澀難懂，非專(zhuān)業(yè)人員難以理解。保險合同屬于最大誠信合同。合同法和保險法均要求格式合同提供者在訂立合同時(shí)，必須特別提示投保人注意免除或者減輕保險人責任的條款，否則認定該格式條款無(wú)效。

《中華人民共和國保險法》若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ�）第十一條 保險合同訂立時(shí)，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務(wù)。本案中，保險人未將案涉條款納入免責條款，也未在投保單、保險單以及主合同中作出明確解釋說(shuō)明。

2、上訴人在銷(xiāo)售保險時(shí)宣講的內容看，上訴人與答辯人并未就涉案爭議條款達成合意。

一審庭審查明，該合同保險代理人以及西充營(yíng)銷(xiāo)部向答辯人宣講該保險時(shí)，告知答辯人主險與附加險各賠各的，各六萬(wàn)元，附加險不影響主險的履行。案涉條款影響到主合同的效力，在主合同中沒(méi)有載明，而是隱藏在附加險條款中，上訴人未就該涉案爭議條款向答辯人作出說(shuō)明。答辯人自始至終認為主險是獨立賠償的，主險的保險期限終身，并未與上訴人達成“保險人向被保險人給付重大疾病保險金后，主合同與附加合同同時(shí)終止”的合意。雙方當事人之間并未就該條款達成一致意見(jiàn)，應屬無(wú)效。

3、從案涉條款內容，與投保單、保險單以及主保險合同以及生命關(guān)懷提前給付相矛盾，案涉條款不應對投保人產(chǎn)生效力。

（1）上訴人制作的《15904097號保險單》載明的保險期限是終身。投保人交納20年保費之后，既享有在年滿(mǎn)65周歲時(shí)享有生存保險金，在身故時(shí)享有身故保險金。

（2）李xC的個(gè)人壽險投保單列明主險安享人身保險金額、附加安享重疾險保險金額均為六萬(wàn)元，保險責任終身。未約定重疾險理賠時(shí)主險終止。保險人沒(méi)有在特別約定欄告知給付重大疾病保險金后主保險合同終止。

（3）x康附加生命關(guān)懷提前給付（2006）定期壽險條款約定，在有效期內，如被保險人因意外傷害導致全殘，或者非因意外傷害導致全殘，被保險人可向保險公司申請提前領(lǐng)取主保險合同的身故保險金，被保險人領(lǐng)取身故保險金后，主保險合同及本附加合同同時(shí)終止。

案涉條款存在于附加險重大疾病保險中，以附加險否定了主險、投保單、保險單的約定。根據《保險法》司法解釋二第十四條“保險合同中記載的內容不一致的，投保單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以投保單為準。非格式條款與格式條款不一致的，以非格式條款為準；保險憑證存在手寫(xiě)和打印兩種方式的，以雙方簽字、蓋章的手寫(xiě)部分的內容為準�！敝�規定，相對于案涉條款，從書(shū)寫(xiě)方式上，投保單是手寫(xiě)的；從形成時(shí)間上看，保險單形成在后，投保單與保險單均具有優(yōu)于附加險中格式條款即案涉條款。且保險代理人按投保單和保險單所載明的“主險和重疾險各賠各的”給投保人進(jìn)行宣講。

依據《合同法》第四十條：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無(wú)效�！币约�《保險法》第十七條：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時(shí)應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”，案涉條款對答辯人不產(chǎn)生效力。

綜上，當事人雙方對涉案爭議條款并未達成合意，該條款違反了法律法規的強制性規定，且保險人未對免責條款盡到明確的提示說(shuō)明義務(wù)，因此該條款無(wú)效，保險合同當事人不應當受到此條款的約束。

三、上訴人訴稱(chēng)涉案保險條款的設置是為了擴大被保險人保障，事實(shí)上案涉條款嚴重損害了被保險人的保險利益。

1、涉案爭議條款背離了上訴人訴稱(chēng)的附加險設計目的。

上訴人訴稱(chēng)其通過(guò)較小金額的保費支付同等價(jià)值的保險金額，是為了擴大被保險人的保障范圍，滿(mǎn)足被保險人的實(shí)際需求。但實(shí)際上該涉案爭議條款的設計背離了上訴人所稱(chēng)的目的。因為通過(guò)該條款，使上訴人履行重疾險合同后即終止身故險合同的履行。實(shí)際上該條款使答辯人投保的身故生存兩全保險變?yōu)橹丶搽U，改變了投保人的投保內容，縮小了保險范圍。案涉條款將主險合同提前終止，縮短了主險合同的保險期限。這是對被保險人保險利益的侵犯，是對保險責任的逃避，并未滿(mǎn)足被保險人的實(shí)際需求。只有將主險與附加險相獨立，各賠各的，才能達到上訴人所謂的擴大被保險保障的設計目的。上訴人是以金額較小的附加險合同條款排除了金額較大的主險合同義務(wù)，其實(shí)質(zhì)是免除被保險人身故險的給付義務(wù)，免除保險人保險責任。

2、涉案爭議條款改變了主合同的合同性質(zhì)，損害了答辯人的保險利益。

x康安享人生兩全保險（分紅型），具有儲蓄性質(zhì)的保險，投保人按約繳納保費，在身故時(shí)或者年滿(mǎn)65歲時(shí)必然獲得具有分紅性質(zhì)的保險利益。投保人在締約時(shí)對獲得的保險利益已經(jīng)確定，因此主險是實(shí)定合同，而不是射性合同。

案涉條款存在于重疾險中，被保險人在保險期間內罹患重大疾病具有偶然性，即保險人承保的風(fēng)險或者保險合同約定的給付保險金的條件的發(fā)生與否，均為不確定，重疾險屬于射幸合同。上訴人通過(guò)涉案爭議條款以附加險合同的履行來(lái)終止主險合同的履行，實(shí)質(zhì)是用偶然的保險利益否定了被保險人必然獲得的保險利益，將被保險人在發(fā)生重疾險后全殘或者身故可以獲得二份保障變成了一份保障。因此案涉條款改變了合同性質(zhì)，減少了保險人的責任，損害了答辯人的保險利益。

綜上所述，涉案爭議條款免除了主合同義務(wù)，屬于免責條款，上訴人卻未給予做出明確說(shuō)明。上訴人主張以案涉條款終止所有的保險合同，嚴重損害了答辯人的保險利益，應當認定為違法解除合同。一審判決上訴人繼續履行合同，認定事實(shí)清楚，適用法律正確，上訴請求沒(méi)有事實(shí)和法律依據。請求二審人民法院駁回上訴，維持原判。

            答辯人：李xC

                     四川君定律師事務(wù)所

                     律師 侯國君 孫荔萍

           二零一九年九月二日